Police d'assurance 
 
N° police RC * :  
Compagnie d'assurance * :  
N° police Omnium :  
Compagnie d'assurance :  
N° police défense en justice :  
Compagnie d'assurance :  
 
 
Preneur d'assurance 
 
Nom * :  
Prénom * :  
Rue et n° * :  
Code postal * :  
Localité * :  
N° téléphone * :  
 
TVA déductible :  
Pourcentage déductible :  
N° compte financier :  
 
 
Conducteur et véhicule assuré 
 
Conducteur du véhicule * :  
Date de naissance * :  
N° permis de conduire * :  
Rue et n° * :  
Code postal * :  
Localité * :  
 
Marque du véhicule * :  
N° de plaque * :  
Année de construction * :  
Contrôle technique valable jusqu'au :  
Garage de réparation de votre véhicule * :  
N° téléphone du garage :  
 
Situation des dommages au véhicule * :  
Véhicule immobilisé :  
 
 
Renseignement sur la partie adverse 
 
Nom * :  
Prénom * :  
Rue et n° * :  
Code postal * :  
Localité * :  
Comapgnie d'assurance * :  
N° Police * :  
 
Marque du véhicule * :  
N° plaque * :  
 
 
Renseignements concernant l'accident 
 
Date * : -- 
Heure :  
Lieu * :  
 
Un constat de police a-t-il été rédigé? :  
Si oui, par quel bureau de police? :  
N° PV :  
 
Y a-t-il des témoins? :  
Si oui,  
Nom et prénom :  
Adresse :  
N° téléphone :  
 
Y a-t-il eu une prise de sang? :  
 
Description de l'accident :  
D'après vous, qui est responsable? :  
 
 
Où, quand, comment l'accident s'est-t-il produit? 
 
:  
:  
Assuré immobile :  
Partie adverse immobile :  
Eclairage public :  
Revêtement :  
Conditions atmosphériques :  
Cycliste :  
 
Signalement routier 
 
Route prioritaire :  
Route non prioritaire :  
 
 
Vos dommages 
 
Dommages matériels :  
Blessures :  
Hospitalisation :  
Nom de l'hôpital :  
 
 

* : Champ obligatoire
 
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